双腿无处安放?重新认识不宁腿综合征

  不宁腿综合征会严重影响患者生活质量,但临床上很多神经科医生仍对其认识不足。一些患者腿部出现感觉症状(有或无疼痛)、晚上休息时被迫不停地移动下肢或出现睡眠障碍,这些时候一般都未被及时诊断和给予治疗。

  为了解决这个问题,国际不宁腿综合征研究组(IRLSSG)建立了新的诊断标准,美国睡眠医学学会也发布了改良版本标准(ICSD-3)。尽管大多数研究都参考IRLSSG诊断标准,但美国精神病学协会在他们的精神障碍诊断和统计手册(DSM-5)中发表了单独且不同的诊断标准。DSM-5标准不能对间歇性和慢性持续性不宁腿综合征进行区分,这一点对临床医生和患者的长期管理至关重要。

  2014年,IRLSSG提出了RLS诊断标准共识(表1)。RLS为症状学诊断,不安腿的症状常影响双下肢,也可仅累及单侧下肢、上肢或身体其他部位。

  患者有活动双下肢的强烈愿望,这是诊断的充分必要条件;而不适感既不充分,也非必要。活动可很快缓解症状,且一般在活动过程中症状不会反复或加重。当病情十分严重时,活动改善症状则不明显。傍晚或夜间的症状加重也可能并不显著,但这些特征在疾病早期必须出现过。

  以往RLS诊断标准仅为前4项,增加类似疾病或现象的排除诊断可提高特异性。诊断标准第5项中的疾病或现象几乎满足前4项标准,但只有患者的症状不能单纯由此来解释时,才应诊断RLS。RLS患者也可合并这些疾病,此时RLS症状的严重程度、累及范围要超过这些疾病本身。这些疾病常与之混淆,在临床实践中也尤需注意鉴别。

  目前认为不宁腿综合征是一种常见的复杂遗传性疾病,但出现合并症时多为环境因素所致。在缺铁性贫血、肾功能不全(需要透析时)以及妊娠患者中,不宁腿综合征严重影响患者的健康状况和生活质量。

  在过去的5年中,越来越多的研究显示其他疾病中可以出现不宁腿综合征,定义为继发性不宁腿综合征。但目前研究显示与不宁腿综合征有关的疾病只包括缺铁性贫血和尿毒症。

  继发性和原发性不宁腿综合征在临床表现和治疗上无明显差异,唯一例外的是口服铁治疗仅适用于外周血铁含量低(血清铁蛋白50 μg / L)的患者。因此,继发性不宁腿综合征可能的发病机制是基因-环境相互作用的结果。

  虽然既往报道不宁腿综合征在外周缺铁和缺铁性贫血患者的患病率高于一般人群,但尚未在基于人群的横断面研究中得到证实。丹麦一项纳入13 448名健康献血者的研究也未显示出不宁腿综合征的患病率与血浆铁蛋白浓度有关。尽管如此,临床上还是应该对不宁腿综合征患者检测血铁水平,以便对其进行适当的管理,因为补充铁通常会改善或缓解大多数不宁腿综合征的症状。

  帕金森病患者在增加多巴胺药剂量时可能增加不宁腿综合征的患病率,而新诊断的帕金森病患者中不宁腿综合征患病率与健康对照相似。来自美国的基于人群的前瞻性研究显示帕金森病与不宁腿综合征有关,提示不宁腿综合征可能为睡眠障碍介导。

  然而,不宁腿综合征不是帕金森病的危险因素,但在一项病例对照研究显示 PD患者在诊断前2年存在失眠增加现象。因此,患有睡眠障碍的前驱帕金森病患者比同龄的健康对照更可能表现出不宁腿综合征的相关表现。

  如果存在至少三种临床合并症(如心血管疾病、糖尿病、动脉高血压或抑郁症),不宁腿综合征的患病率会显著增加。不宁腿综合征与心血管疾病有关,在美国的一项研究显示该综合征与心肌梗死的发生率特异性相关;另一项大型前瞻性研究也显示不宁腿综合征明显增加心血管疾病死亡率的风险。

  不宁腿综合征和心血管疾病共同的几个机制可解释上诉现象,例如交感神经活动增加、氧化应激、代谢因素和炎症,但心血管疾病或其危险因素是否可预测随后的不宁腿综合症尚存在争议。一项基于人群的大型研究显示心血管疾病是不宁腿综合征的危险因素。无论如何,两者之间的关联可以进一步支持对不宁腿综合征患者监测心血管疾病的发生风险,反之亦然。

  周期性肢体运动(PLMs)是一种发生在睡眠时的运动障碍,以反复发作的肢体运动为特征,其多发生在下肢,以胫前肌的发作性收缩为主,表现为大脚趾节律性伸展,其他脚趾散开,类似巴彬斯基征阳性,也称为“周期性腿动”。患者常意识不到这种异常肢体运动,仅表诉为入睡困难、早醒、白天有过度睡意,而这种运动常影响同床者的睡眠。

  PLMs更常见于不宁腿综合征患者,并且二者可能存在共同的遗传风险。在老年人中,PLMs常出现在其他睡眠紊乱中,随着年龄增加,PLMs病率也会增加。PLMs在儿童少见,大多与其他的疾病共存,如OSAHS、注意力缺陷综合征、其他神经系统疾病。

  ICSD-3诊断标准中关于PLMs的定义强调其非睡眠障碍所致。PLMS的诊断依赖于多导睡眠图,患者在90s的周期至少有四次胫前肌的运动,每次持续时间大于0.5s小于5s,两次发作至少间隔5s。

  PLMs指数(每小时PLMS的发作次数)是诊断PLMS的客观指标。自2006年以来,已经建立了几个PLM评分标准,并且在2016年被改良,特别是对临界值进行修改(13次/h vs 15次/h)。但睡眠医生甚至神经科医生对多导睡眠监测结果进行解读时可能会把PLMs误诊为不宁腿综合征,并给予多巴胺能药物治疗。

  患者为62岁女性,因严重不宁腿综合征转诊至不宁腿综合征门诊。患者述双下肢严重灼热和疼痛感,每天傍晚放松时开始出现,睡觉时恶化,并为此导致严重睡眠障碍、夜间行走和进食。每天晚上只有几个小时的间断睡眠,白天出现嗜睡。

  患者体重指数为29,被诊断为控制不佳的2型糖尿病、双侧感觉性多发性神经病变伴脚趾麻木、膝关节炎膝盖肿胀、动脉高血压(夜间峰值高达200/110 mm Hg)和高胆固醇血症。

  由于抑郁症状和睡眠中断,患者服用抗抑郁药米氮平(晚上15mg);普拉克索(0.35mg,3次/日)和普瑞巴林(25mg,2次/日)治疗不宁腿综合征。但患者还自私服用3粒左旋多巴(100mg)加苄丝肼(25mg)。

  患者因烦躁不宁而受到严重困扰,并且因为不宁腿综合症和睡眠不足而病了几个月,并要求提前退休。多导睡眠图显示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴有动脉性夜间高血压和周期性肢体运动(PLMs),睡眠指数为65/h,在清醒期间有42/h PLM,睡眠效率为45%。

  患者正在服用动脉高血压,糖尿病和高胆固醇血症的药物:依那普利(15 mg)、美托洛尔(47.5 mg)、二甲双胍(500 mg,3次/日),辛伐他汀(20 mg)和布洛芬(400 mg)。

  该患者被诊断为由普拉克索和左旋多巴诱发的症状加重,并因米氮平和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致恶化。该患者诊断为典型的不宁腿综合征伴动脉高血压、糖尿病和多发性神经病等相关疾病。由于多发性神经病,在症状出现几年后才诊断为不宁腿综合征。睡眠障碍归因于抑郁症和糖尿病神经病变导致的腿部疼痛。

  针对患者的上述病史,其不宁腿综合征的治疗方案把普拉克索的剂量在1周内减少至0.18mg,停用左旋多巴和普瑞巴林,加用羟考酮-纳洛酮(10mg,2次/日)。由于低剂量和随着剂量增加可能的体重增加,米氮平也被停用。患者开始持续气道正压,最后将普拉克索转为罗替戈汀(2 mg),晚上羟考酮-纳洛酮上调至15 mg。另强烈建议患者控制糖尿病、控制血压、减轻体重和增加体育运动。

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  里面关于铁剂治疗标准不准确,2018年有关于铁剂治疗的最新指南。后面病例中普拉克索用量有误,如是0.25mg/片的剂量,患者使用的剂量是如何实现的?

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